Kvantitativ utvärdering av fettlever med ultraljud: “Objektivt och reproducerbart”

I Östersund har länssjukhuset tagit ultraljudsbaserade leverundersökningar på röntgenavdelningen till en ny nivå genom att lägga till ett nytt kvantitativt mätverktyg till den diagnostiska verktygslådan för utvärdering av fettlever.

Som disputerad i ultraljudsmetod och kliniskt verksam som medicinskt diagnostisk sonograf har Marie Byenfeldt både teoretiskt och praktiskt yrkeskunnande i ultraljudsmetoder. I Region Jämtland Härjedalen på Östersunds sjukhus i norra Sverige, är hon känd för att vara specialist på att utföra och diagnosticera ultraljudsbaserad shear wave elastografi (SWE) av levern, en ultraljudsmetod som mäter leverns stelhet för detektering av leverfibros, och hon utbildar radiologer från andra delar av Sverige som vill ha råd och kunskap om leverdiagnostik.

Marie Byenfeldt, PhD Sonograf, Östersund sjukhus röntgenavdelning

Fettleverpandemin driver efterfrågan på elastografi

Eftersom problemet med fetma fortsätter att växa inte bara i Sverige utan runt om i världen är prevalensen av icke-alkoholorsakad fettleversjukdom (NAFLD) i allmänhet, och icke-alkoholorsakad steatohepatit (NASH) i synnerhet, ett i lika hög grad växande problem. Med all sannolikhet leder det till ett allt större behov av effektiva metoder för att upptäcka fettlever, steatos, under de kommande åren. Som Marie Byenfeldt förklarar:

“Det faktum att vi är mitt i en fetmapandemi innebär även att vi är mitt i vad jag vill kalla en fettleverpandemi. På många sätt är levern ett fantastiskt och fascinerande organ som kan läka sig själv om du behandlar det väl vad gäller kost och fysisk aktivitet. Men bara till en viss del. Många människor är inte helt medvetna om att fetma inte bara kan öka risken för det metabola syndromet och kardiovaskulära sjukdomar utan även orsaka steatos som kan leda till leverfibros, vidare till cirros och med värsta utfall även till levercancer. Faktum är att antalet levertransplantationer på grund av NAFLD har ökat i de nordiska länderna under de senaste åren.”

“Det är också därför jag hoppas och tror att det kvantitativa mätverktyget UGAP (Ultrasound-Guided Attenuation Parameter) för utvärdering av fettlever, kommer ingå i standardprogrammet på de flesta radiologiska avdelningar inom några år som en viktig komponent vid leverundersökningar i kombination med shear wave elastografi och för att hålla jämna steg med efterfrågan. Eftersom ett kvantitativt mätverktyg är objektivt och reproducerbart kan steatosgraden följas upp tillförlitligt, samt att steatos kan detekteras i tidigt stadie – därför bör alla ha UGAP.”

“Jag hoppas och tror att UGAP kommer ingå i standardprogrammet på de flesta radiologiska avdelningar inom några år som en viktig komponent vid leverundersökningar i kombination med elastografi och för att hålla jämna steg med efterfrågan. Genom detta kvantitativa mätverktyg kan steatosgraden följas upp mer tillförlitligt med ultraljudsmetod – därför bör alla bör ha UGAP.”

Detektera steatos med attenueringsmätning

Under det senaste åren har Marie huvudsakligen använt ultraljudssystemet GE Healthcares LOGIQ™ E10 ör leverundersökningar i forskningssyfte och för kliniska leverundersökningar, samt det kvantitativa attenueringsprogrammet, benämnt UGAP (Ultrasound-Guided Attenuation Parameter). Kort sagt gör UGAP-tekniken det möjligt för ultraljudsoperatörer att detektera steatosgraden i en lever genom mätning av ultraljudsvågornas attenuering, dvs. dämpningen av ultraljudsvågens färd genom levervävnaden. Ju kraftigare dämpning, desto högre grad av steatos i levern. ”Vid utvärdering av steatos i levern kan varken B-mode tekniken och UGAP särskilja steatos från toxisk eller järninlagring (hemokromatos) i levern. När ultraljudsbilden och UGAP mätningen visar på steatos eller annat inlagringstillstånd i levern, är det ett uttryck för en sliten lever och det är dags att, om så möjligt är, inrikta sig mot en mer hälsosam livsstil.”

Steatos i tidigt stadie

När Östersunds sjukhus valde att investera i GE:s LOGIQ E10 var systemets hastighet, tillförlitlighet och användarvänlighet avgörande faktorer. Men lika viktig var den UGAP-funktionalitet som är inbyggd i E10, förklarar Marie Byenfeldt.

“Tidigare, när jag använde vanlig B-mode teknik, var sannolikheten stor att jag endast identifierade måttlig till uttalad grad av leversteatos. Men med UGAP kan jag även upptäcka mildare symtom – och därmed upptäcka tillståndet i tidigt stadie. Det är självklart att ju tidigare leversteatos upptäcks, desto bättre, och i min dagliga rutin är UGAP nu en viktig del av min diagnostiska verktygslåda när jag genomför leverundersökningar, ofta i kombination med leverelastografi, för att upptäcka leverfibros.”

“(…) UGAP nu en viktig del av min diagnostiska verktygslåda när jag genomför leverundersökningar, ofta i kombination med leverelastografi, för att upptäcka leverfibros.” Marie Byenfeldt, PhD Sonograf, Östersund sjukhus

Vikten av benchmarking

Med UGAP görs ingen subjektiv bedömning av ultraljudsbilden på samma sätt som tidigare. Istället genererar UGAP ett mätresultat. För en komplett undersökning krävs fem mätningar, där medianvärdet används. Via en algoritm mäts attenueringen i levern i enheten dB/cm/MHz. Medianvärdet kategoriseras till fyra nivåer, där steatosgraderingen sker enligt skalan S0–S3. S0 motsvarar normal fettnivå i levern (< 5 % av levercellerna har omvandlats till fett) och S3 motsvarar uttalad fettnivå i levern (≥ 67 % av levercellerna har omvandlats till fett )*. Optimala cut-off har tagits fram med hjälp av leverbiopsi och proton density fat fraction med magnetisk resonanstomografi (MR)**.

“Det kanske inte låter som en stor sak men det är verkligen till stor hjälp på många olika sätt. För det första blir det mycket enklare att jämföra olika diagnostiska metoder baserat på benchmark-värden, och möjligt besvara frågeställningen progress eller regress av leversteatos. För det andra även en viss pedagogisk funktion för remitterande läkaren i sitt samtal med patienten om allvarlighetsgraden av leversjukdom– inte minst för att motivera patienten att göra något åt den. Dessutom är leverbiopsi en invasiv metod för att fastställa steatosgrad, men med den här icke-invasiva UGAP-metoden kan steatosgraden följas upp efter behandling, som fysisk träning och kost.”

Exempel på attenueringsmätningar vid olika grader av steatos. (Bilder från Prof. Sporea Victor Babes medicinska Universitet och Timisoara apotek).

UGAP även ett verktyg för remitterande läkare

Innan UGAP användes MR-undersökning som icke-invasiv kvantitativ metod för gradering av steatos. MR är dock inte ett alternativ för alla patienter, samt dyrare metod – och mycket mer tidskrävande. Med ultraljud tar nu en fullständig multiparametrisk leverundersökning, inklusive leverelastografi och UGAP, i allmänhet knappt 20 minuter att genomföra, inklusive granskning och skrivande av utlåtande. Själva UGAP-proceduren tar vanligen en minut eller ännu mindre. Ultraljudsmetod är snabb, kostnadseffektiv, tillförlitlig och icke-invasiv.

“På vissa sätt är det enklare att relatera till ett konkret tal, jämfört med en beskrivande information om leversjukdom. Mätresultatet från UGAP kan underlätta för den remitterande läkaren att framgångsrikt diskutera hälsotillståndet med patienten.”

Ultraljudsmetod objektivt och reproducerbart verktyg för steatos bedömning

Lika viktigt är det faktum att UGAP gör undersökningen mindre användarberoende. Den tidigare B-mode tekniken är subjektiv; bedömning av leverparenkymets ekogenitet mot höger njure, ultraljudsvågens penetrans förmåga samt avgränsbarhet av levervener, där erhållna bilder varierar beroende på bildhanteringsparametrar samt undersökningsteknik***. Med UGAP används en mer objektiv och reproducerbar metod som baseras på kvantifiering av ultraljudsdata. Genom den subjektiva bedömningen med B-mode är sensitiviteten 84 % för att detektera måttlig (S2) till uttalad (S3) steatos, medan lätt (S1) steatos är svårdetekterat. Med UGAP kan steatos kategorierna S0 särskiljas från S1-S3 med 81 % sensitiviteten och 87 % specificitet, vidare kan S0-S1 särskiljas från S2-S3 med 86 % sensitivitet och 81 % specificitet, och slutligen kan S0-S2 särskiljas från S3 med 84 % sensitivitet och 90 % specificitet**. Ju tidigare en leversjukdom upptäcks, desto tidigare kan behandling påbörjas, vilket innebär enorma fördelar för folkhälsan.

“Du måste fortfarande vara erfaren sonograf eller radiolog och ha kunskap i ultraljudsfysik och probe hantering för att erhålla den optimala akustiska bilden vid undersökningen. Om så är fallet är det knappt, enligt min åsikt, någon inlärningskurva alls när du börjar använda UGAP, eller hela LOGIQ E10-systemet för den delen.”

“Förra året höll jag en föreläsning för en grupp radiologer. Jag visade dem ultraljudsbilder från samma patient som hade tagits samma dag men undersökts med olika frekvenser och i olika kroppspositioner – och de kunde inte se att det var bilder av samma lever utan föreslog olika steatosgrader för de olika leverbilderna. För mig visar detta också hur viktig och relevant den här kvantifieringsmetoden är.”

* Brunt EM, Janney CG, Di Bisceglie AM, Neuschwander-Tetri BA, Bacon BR. Nonalcoholic steatohepatitis: A proposal for grading and staging the histological lesions. Am J gastroenterol, 94, 2467-2474, 1999.

** Ferraioli G, Monteiro LBS. Ultrasound-based techniques for the diagnosis of liver steatosis. World J Gastroenterol 2019;25:6053. PMID: 31686762.

*** Hamaguchi M, Kojima T, Itoh Y, et al. The severity of ultrasonographic findings in nonalcoholic fatty liver disease reflects the metabolic syndrome and visceral fat accumulation. Am J Gastroenterol 2007;102:2708.